来源：健闻咨询

　　特约作者/何京蔚

　　记者/李琳

　　继惠民保、部分百万医疗险之后，上海医保局向团体健康险开放了个账支付。

　　8月6日，国家金融监督管理总局上海监管局、上海市医疗保障局等七部门联合印发《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，明确商保支持医药创新的方向。文件提出，“推动医保个账支持团体健康保险发展，保费可以由单位与员工共同承担，其中个人承担的部分，可以由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金。”

　　政策讯号释放，从来没有在舞台中央的团险似乎有了“第二春”的希望，苦于惠民保市场狭窄的创新药目录仿佛也有了新的落点。上海医保局相关人士解读称，“团险产品形态可能有变化，但我们希望保司能把创新药械放进去，这一点我们是比较坚持的。”

　　以太平洋健康险为首的多家保司，已经开始研究设计相关产品，“我们希望今年可以落地，作为示范性条款引领团险的新方向。”上述人士表示。

　　近一年来，一个新的信号正在被创新药械企业发现：对于亟待寻找新支付方的创新药械来说，筹资远高于惠民保、总额可达千亿的团体健康险正在成为一块“暗中的蛋糕”。

　　尤其对于创新药来说，在国家医保局主导的“商保创新药目录”即将横空出世的第一年，无论最终有没有进目录，商保市场里谁能真支付，总筹资有多少，都是药企最关心的问题。

　　上海医保局解读：

　　希望团险成为创新药目录的第二落点

　　一个重要的前提是：上海向团险开放个账，并非为团险扩大筹资而制定的政策，而是支持创新药发展整体布局的其中一环。

　　当筹资200亿的惠民保增长曲线拉平，市场逐渐步入平台期，千亿级的团险市场成为了创新药在商保支付方面新的希望。上海医保局相关人士直言：“创新药目录的第一落点是惠民保，我们希望它的第二落点可以放在团险。”

　　也因此，这一次在上海的政策文件中提及的“经备案且符合条件的团体健康保险”，其“条件”也相当明了——鼓励创新药械。

　　上述上海医保局的相关负责人透露，“不一定只有一款产品，产品形态也可能有变化，但我们希望保司能把创新药械放进去，这一点我们是比较坚持的。”她进一步表示，目前的团险产品基本是以保障医保目录内的医疗费用为主，未来新产品的设计方向更多要体现医保和商保的衔接。

　　这一定程度上挑战了团险的根本逻辑。

　　通俗来说，传统团险保障的是门诊、住院医保报销一部分后，患者自付的剩下一部分费用。而新的团险产品，将从保目录内转向保目录外，把产品的保障责任扩展到医保目录外的自费药品，纳入更多治疗大病的、费用高昂的创新药械。

　　目前，团险身份在门诊的报销比例较高，一般的产品都在70%~90%，高端产品的报销比例甚至高于90%，叠加买了保险的人常有“不用白不用”的心理，团险在门诊的赔付金额相对较高，2022年、2023年赔付率都已经超过100%。

　　面临“赔超”的团险，是否无力赔付高值的创新药品？

　　从理论上讲，若要在团险产品中增加创新药械责任，保司的选择有二，要么提高保费，要么进行责任置换。

　　产品设计的任务已经交给了保司。

　　上海医保局相关负责人表示，太平洋健康险、平安健康、中国人保、中国人寿等保司都在参与研究。“太平洋健康险已经开始设计一款保障创新药械的全新团险产品，我们希望今年可以落地，作为示范性条款引领团险的新方向，其他各家保司也在尝试在原有产品基础上进行升级。”

　　另外一个关键的问题，开启个账支付，医保会不会依旧更青睐赔付率高的团险产品？

　　上述负责人回应称：“医保部门确实会有这个想法，但是没有硬性的规定，惠民保的运营现在也强调了商业属性和市场化、专业化的运作模式。另一方面，我们了解到团险的赔付率已经是比较高的，所以会更注重产品的保障水平，以及是否能够确实地促进创新药械的发展。”

　　团险的抗风险能力天然更强，理论上能真正做到对创新药有需求的“带病体”的保障，这也是上海医保局看重团险的原因。

　　长期以来，惠民保都笼罩在“死亡螺旋”的质疑阴云之下，而团险是由企业集体投保，在不限制投保人健康条件的基础上，逆选择的风险更小，能让健康险扩大覆盖人群、更好地为既往症患者提供保障。

　　上述负责人表示，“目前团险在上海的商业健康险市场占比大概是30%，通过医保个账撬动团险筹资，我们也希望未来能够提高团险在健康险中的占比，扩大到35%、40%，甚至50%，从而更好地建立多层次的医疗保障体系。”

　　团险保创新药械，如何从零起步？

　　传统的团险产品几乎以医保目录内责任为主，要将创新药械纳入，保司需要设计全新的团险产品。

　　团险究竟能保什么？成为最大的分歧。

　　一种流派的观点是团险“保大病”。南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来教授认为，未来团险责任将以保大病为核心，从产品设计层面，关键是如何把创新药目录纳入团险责任，“目前团险的亏损不是大病患者的高额医疗费用造成的，恰恰是由于绝大部分常见病患者对医疗费用的滥用。”

　　另一种流派认为团险应当“以慢病普药为主，肿瘤罕见病药品为辅”，优先合作糖尿病、偏头痛、高血压等常见慢病药品，以及减重、流感等员工高需求药品，通过附加条款、专项责任等方式，将部分高值药品纳入保障。

　　医保目录内外的责任，究竟是叠加还是替代，仍未有定论。不过，《健闻咨询》在采访中发现，二者的矛盾在团险灵活设计的机制中一定程度上能够得以化解。

　　针对创新药的纳入，一位实际参与设计创新团险产品的保险人士许鑫（化名）表示，“医保目录外的高值药品是新的团险产品一定会覆盖的责任，同时常用药的原研药责任也很重要，它可以拉动团险的购买需求，这两方面是不矛盾的。”

　　与惠民保特药目录不同，团险产品的药品目录并不限于一个。

　　许鑫解释称，并不是只有肿瘤特药一个目录，团险可以有多维的角度，将不同类型的药品责任纳入。“如果在保费不变的情况下做责任置换，完全能够进行灵活设计，现在80%以上的大型外企员工福利都实现了积分制，员工能灵活选择团险责任，可以保留以前的计划，也可以有新的选择。”

　　相关医保人士也强调：“创新药不仅是治疗大病重病的肿瘤药、罕见病药物，还有涉及慢病的药物，而这些药物在个险是很难被覆盖的。”

　　“如果只有一个惠民保，我们发现其实很多药品并不适合纳入，例如治疗偏头痛的、高血压等慢性病的药品，都不适合惠民保特药目录。”上述上海医保局人士表示，“通过政策的推动，团险的市场可能成为创新药企下一步的关注重点。”

　　归根结底，企业是团险的购买方。假如需求错位，企业不买账，团险也是难以为继的。

　　高值药品、常用的原研药都纳入团险，要实现这一理想，关键是如何控制风险。在产品设计阶段，提高保司与医保数据交互的效率；在理赔阶段，与医保合作监管，保障资金的合理使用，“这都是保险设计层面的问题。”