自12月7日国家医保谈判结束，次日四川省即印发基本医保目录、商业健康保险创新药目录的挂网采购通知。

　　目前，全国已有至少20余省份发布了挂网申报的通知。

　　挂网只是目录落地实施的第一步，也是相对简单的一步。对于首次发布的商业健康保险创新药目录（下称商保目录），业界更为关心的，是该目录纳入的19种高值创新药接下来将如何“闯三关”，也即进院、开方、支付这三道真正的难关。

　　这三关涉及医院、保司、药企乃至医保等各方利益的协调，如何让医院愿意采购、医生能够开方，同时考虑到保司的赔付风险，仍是摸着石头过河。

　　一直吊着药企胃口的“三除外”政策，被认为是打通药品进院、开方堵点的关键。所谓“三除外”，是指此前国家医保局原则表态的、促进商保目录药品进院使用的三项保障待遇：

　　商保目录内药品不纳入基本医保的自费率指标；不纳入集采中选可替代品种监测范围；符合条件的病例可不纳入按病种付费（DRG/DIP）范围。

　　但目前尚无明确的细则，指导“三除外”政策落地。已有医院药剂科人士认为，医院的药品管理成本压力已经较高，若无激励，医院采购商保目录药品的兴趣有限。

　　商保目录出台后，“三除外”如何实现，商保创新药是否会遭遇与早年国谈药相似的进院困境？

　　DRG除外，是“三除外”的最大难关

　　必须理解的一点是，“三除外”是商保目录落地的最直接保障。

　　在此次商保目录孕育之初，鉴于当前商业健康险整体体量偏小，且目录最易落地的惠民保产品，每年对创新药支付的金额也不超过20亿元，所以药企在商保目录协商阶段，普遍对药品纳入商保目录后的放量持保守谨慎的态度。

　　相形之下，药企反而对“三除外”政策带来的进院利好更抱有期待。也因此，商保目录的协商一向有“以政策换价”的说法，而非如医保国谈般“以量换价”。

　　而有了“三除外”政策，理论上来说，它能够为医院采购、医生开方松绑，让商保目录药品绕开医保控费的各项限制，最终实现“医保的归医保，商保的归商保。”

　　而在“三除外”之中，DRG除外普遍被业内人士认为是最复杂、最需精细考虑的一项政策。其中，自费率考核除外、集采产品使用考核除外，这两项政策涉及医保部门对医院的年度考核标准，相对容易进行调整。

　　当前的现实情况是，很多商保产品都覆盖了创新药，但只要在理赔案例中也含有医保支付，则整个案例仍然受医保DRG打包支付定额的束缚。

　　资深医保人士徐慧枫举例解释道：假设一个阑尾炎手术的医保DRG支付定额是5000元，如果医生在术中为患者使用了一款单价4000元的商保目录创新药，那么剩下的1000元额度需要覆盖手术、麻醉、耗材及所有其他成本，医院必然面临亏损，“所以商保目录药品能否进医院，核心就在于DRG除外政策能否落实。”

　　目前，尚无商保目录药品DRG除外政策的实施细则出台。

　　从分析来看，商保目录药品的DRG除外有两种方案，一种是参照国谈药落地经验的 “单行支付”，即医保基金对药品费用进行单独结算，不占用病组额度；另一种则是对医院更具激励性的 “商保病例按项目付费”。

　　商保目录药品的单行支付，与国谈药的单行支付的逻辑类似：商保患者就医期间使用商保目录药品时，药品费用由商保公司与医疗机构单独结算，不纳入医保DRG额度。

　　商保病例按项目付费，即被标记为商保病例的患者，商保的部分由保司报销，医保的、个人自费的部分也都按项目付费。

　　毫无疑问，这种方案对医院的激励最大、吸引力最强。然而激励背后，也可能重蹈DRG改革之前、医疗机构普遍按项目付费的覆辙，也即医院根据诊疗量来收费，做的越多收费越多，导致过度医疗。

　　徐慧枫认为，政策应当做好医院动力和保司赔付风险之间的平衡，商保病例按项目付费需要确立标准并有一定限制，“例如设置一个‘标准线’，商保目录药品费用占比达到50%以上的属于商保病例，一旦定为商保病例，则该病例的整体费用都按项目付费。”

　　“三除外”的落实并非一日之功。一位三甲医院药剂科主任刘峰的担忧也是很多医院的心声，“政策千头万绪，全部要到医院落实，我们怎么办？医保部门已经提了自费率指标除外，但不同部门对医院的考核要求仍然有束缚，医院实际上并没有完全‘松绑’。”

　　例如，在国考层面，医院仍然受制于分数的制约。刘峰直言，“国考当中有一项指标是次均费用，如果临床科室多用了高值创新药械，可能导致次均费用偏高，医院国考成绩下降，而这显然是医院不愿意看到的。”

　　与国谈药相似的命运：进院难困境何解？

　　DRG/DIP除外在商保目录药品进院、开方的过程中扮演了关键的角色，但这并非全部。

　　在商保目录研究讨论之初，医保部门给出的挂网、进院等政策激励，也被解读为给予商保目录药品与国谈药相同的待遇。但现实来看，即便是已经享受了单行支付、双通道等政策待遇的国谈药，也仍然面临进院难的处境。

　　每年有100多款新增的国谈药纳入医保目录，这些药品进院的节奏却十分缓慢。以四川省的情况为例，2024年省内头部医院常规配备100余款国谈药，三级医院平均配备仅39款国谈药，二级医院平均配备7款国谈药。

　　困局之下，上海“新优药械”清单的做法或许能为商保目录药品进院提供参考。

　　截至2025年底，上海已经发布了七批“新优药械”产品目录，最新一批包含24个创新药械产品。

　　上海一家三级医院的医务处人士周骏解释称，“对于目录内的药品，医院原则上应采尽采，一个科室每年顶多有四五个新药或耗材引进的名额，需要科室主任打报告申请，但目录内的药品可以直接在药事会讨论，降低了创新药械进院的难度，我们医院已经根据临床需求，把前六批目录的药械产品基本纳入。”

　　在高水平的头部医院，创新药械进院、开方的情况相对乐观。为了鼓励创新药械在医院的合理使用，有三甲医院给了部分临床科室自主选择管理自己科室的高值耗材的权限。

　　上海市一家公立医院的财务处处长解释说，“在我们医院，高值耗材的使用可以由临床科室的核心小组讨论决定，如果相关费用没有超过医院下达的科室耗材预算指标，科室可以自由选择使用，但如果超过了预算，或者科室管理不善，医院也会收回科室自主管理的权限。”

　　刘峰指出，医院药品管理的成本压力已经很大，目前医院对于采购商保目录药品的兴趣有限。上海三甲医院配备的药品品规数大约是1500个左右，已经能够满足医院需求。每新增一个药品品种，尤其是高值的创新药，就意味着随之而来的更多的仓储、人员管理等成本，“商保公司可以跟药企要折扣，但是公立医院不可以。”

　　在药品零加成的背景下，药品耗材在公立医院属于成本项目。降低药品、耗材的占比，是医院调整收入结构、平衡收支的重要措施。因此，医院天然有控制药品耗材使用的动力，这也成了高值创新药进院难的一大根源。

　　创新药械进院难，那么医院之外是否也有落地场景？

　　上海一家头部医院的医保办人士罗静（化名）提出了一个问题：“这次进商保目录的19个药品，是不是一定要在医疗机构用药？”她认为，药店也是商保目录落地的一大场景。

　　罗静进一步解释称，从沪惠保的执行情况看，保险条款规定在清单内的定点药房购药也能报销。也就是说，商保目录药品未来实现扩面，打通医疗机构的进院、开方堵点是一方面，而另一方面，保险产品也可以尝试优化方案，为患者在药店购药提供更充分的保障。

　　国谈药此前已有“双通道”的尝试，参保患者在定点医疗机构或“双通道”定点零售药店购买国谈药，报销比例与在医院购买完全一致。

　　不过，“双通道”的支付方是医保，而对商保目录药品来说，需要保司做好为患者药店购药提供保障和控制赔付风险之间的平衡。

　　徐慧枫指出，“为了规避药物滥用、提高赔付的风险，很多健康险产品都规定要有二级以上医院开具的处方才能报销。” 目前，商保产品对于药店购药的保障显然远不及国谈药的“双通道”政策。

　　商保目录落地的最后一环是支付，无论是在医疗机构还是药店，目录药品能够落地、开出处方的最根本前提，是要有足够大的商保市场。目前，惠民保的增长停滞不前，纳入创新药械的团险产品刚刚开始在上海试点。

　　商保市场的增长需要药品进院、处方的政策切实落地，而医院采购药品、医生开方，也需要商保市场的需求托底。

　　从“三除外”政策切入，二者能否相互促进形成一个良性循环，带动创新药发展，将是商保目录立足的关键。

　　（应受访者要求，文中所涉人名均为化名）

　　来源：健闻咨询